一般社団法人ウルトラクリーンアカデミー
入会申込書
申込日 年 月 日
会員種別 正会員 賛助会員
支払い 年払い 月払い
第1回フォーラム（11月7日）への参加 参加する 参加しない
| 会員種別 | 年会費 | 月会費 | 入会金 |
|---|---|---|---|
| 正会員 | 120,000円 | 10,000円 | 30,000円 |
| 賛助会員 | 30,000円 | 2,500円 | 30,000円 |
入会金は30,000円です。第1回フォーラム（11月7日）に参加する方は免除します。年払いは1年分、月払いは1か月分を、入会金とあわせて初回にご請求します。翌期以降は会費だけです。
法人名または団体名
氏名フリガナ
役職
メールアドレス
電話番号
郵便番号住所
紹介者・きっかけ
お支払いは請求書（銀行振込）で承ります。
お預かりした氏名、連絡先、住所は、入会手続きと請求書の送付に使います。同意なく第三者へ渡しません。
同意します
事務局記入欄
| 受付日 | 入会金 | 会費 | 請求書送付日 | 入金確認日 |
|---|---|---|---|---|
提出先 一般社団法人ウルトラクリーンアカデミー事務局
info@ultra-clean-academy.jp TEL 0982-55-0360
メールにスキャンして添付、または当日受付で提出してください。